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Kinderwunasch - Aktueller Überblick

Erstgespräch

Wie bei anderen medizinischen Behandlungen, so ist auch bei der Klärung der Ursachen der ungewollten Kinderlosigkeit das Paar-Gespräch und die Besprechung möglicher Faktoren von höchster Wichtigkeit. Darüber hinaus ist eine Vertrauensbasis  – betrachtet man die oft existenzielle Dimension einer Sterilität – für die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient von hoher Bedeutung. Manche Behandlung führt ja erst nach einem längeren Zeitraum und wiederholten Versuchen zum Erfolg. Die natürliche Schwangerschaftsrate liegt bei etwa 18-22% pro Zyklus, was seriöserweise in etwa der Wahrscheinlichkeit einer Kinderwunschbehandlung entspricht. Auch wenn sich hierzu stark divergierende Angaben finden lassen.  

Und es ist all zu oft die nicht ganz leichte Aufgabe des Therapeuten den Patienten von einer rein mechanistischen Vorstellung der Realisation des Kinderwunsches zu lösen: EES = S. Also Eisprung + Eileiter + Spermien sind gleich Schwangerschaft. Dem ist aus vielen Gründen nicht so. Diese fast 30% Paare sind am Ende die Kunst des Therapeuten. Spätestens hier braucht es Einfühlungsvermögen und den Blick über den mechanistischen Tellerrand des schulmedizinischen Ansatzes. Es ist eben nicht mit Eisprung, Eileitern und Spermien getan. Und hierzu kann jeder langjährig erfahrene Therapeut eine ganze Anektodensammlung bereithalten. Die KANSEI-Schwangerschaften und die VEINI-Sterilitäten. Die KAnnNichtSEIn - Schwangerschaften und die "VErstehIchNIcht" Sterilitäten. Aber das wäre ein anderes Thema. Zurück zu den Ursachen der Kinderlosigkeit.

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Normalerweise findet der Eisprung zwischen dem 11. Und den 13. Zyklustag statt, in dieser Zeitspanne soll man beim Kinderwunsch auch Verkehr haben. Im besten Falle also vor der Ovulation, da die Spermien länger lebensfähig sind, als die Eizelle mit nur ca. 4-6 Stunden.

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Hormonelle Störungen

Hinweise, die auf eine gynäkologische Endokrinopathie schließen lassen, sind naturgemäß ebenfalls in der Anamnese zu evaluieren. Der bereits erwähnte Hirsutismus, aber auch Akne und Effluvium können auf eine Hyperandrogenämie und auf eine Schilddrüsenerkrankung hindeuten. Bei hyperandrogenämischen Stigmata soll gleichzeitig immer auch das PCO-Syndrom berücksichtigt werden, das durch eine Ultraschalluntersuchung leicht abklärbar ist. Aber auch die laktierende Mamma kann, wenn sie mit einer Oligomenorrhoe einhergeht, ein leicht interpretierbares Indiz für die Hyperprolaktinämie sein. Hitzewallungen, Schlaflosigkeit und Gelenkschmerzen weisen auf eine hypergonadotrope Amenorrhoe hin und müssen dementsprechend besonders ernst genommen werden.

Die Unregelmäßigkeit der Menstruationsblutung lässt auf eine Hormonstörung schließen.

Der Eierstock ist ein hoch sensibles Organ und reagiert empfindlich auf unterschiedlichste Einflüsse, die sich mitunter der medizinischen Diagnostik gar nicht zeigen können. Deswegen muss man mit einer Hormonbehandlung beim Ausbleiben der Blutung zurückhaltend vorgehen, weil eben die Ursachen dafür nicht selten außerhalb der Hormone liegen.


Eine annähernde Gewichtsnormalisierung oder der Verzicht auf zu anstrengenden Kampfsport kann mitunter das Problem – ohne Hormone – lösen.

Allerdings können natürlich auch Hormonstörungen für das Ausbleiben der Regel verantwortlich sein. Häufig ist das Stress-Hormon, das das Prolaktin erhöht, was zur Amenorrhoe führt. Durch eine einfache Blutabnahme ist dies diagnostizierbar, die Behandlung besteht in einer einfachen Hormonzufuhr. Ähnlich ist es auch, wenn die männlichen Hormone erhöht sind und dies zum Ausbleiben der Menstruationsblutung führt. Vor allem das polyzystische Ovar ist mit starken Zyklusstörungen verbunden, die bis zum völlig Ausbleiben der Menstruationsblutung führen. Da dies auch Probleme beim schwanger werden mit sich bringen kann, ist eine Diagnose und eine Therapie sinnvoll.

Stoffwechselerkrankungen

Aber auch Erkrankungen anderer Körperdrüsen, der Schilddrüse, Erkrankungen der Hypophyse und Probleme der Nebenniere gehen oft mit einer Sterilität einher und müssen bereits vor der Behandlung anamnestisch beurteilt werden.

Gleiches gilt auch für den Diabetes, der ebenfalls mit einer niedrigeren Konzeptionsrate vergesellschaftet ist. Bei der Sterilitätsbehandlung wird man Diabetiker vorsichtig auf das erhöhte Abort- bzw. auch auf das leicht erhöhte Mißbildungsrisiko aufmerksam machen müssen.

Ausbleiben der Regel (Oligo-Amenorrhoe)

Bleibt die Blutung aus, so signalisiert dies eine Hormonstörung, die in den meisten Fällen behebbar ist.

Die häufigsten Ursachen für das Ausbleiben der Regel sind Gewichtsschwankungen, vor allem Gewichtsabnahmen (z.B. auch die Bulimie), Stress-Situationen, mitunter auch Ortsveränderungen, aber auch körperliche und seelische Belastungen im weitesten Sinn. Manchmal führt auch das Absetzen einer über längere Zeit eingenommenen Pille zum Ausbleiben der Blutung.

Die Gründe dafür liegen meist im Eierstock, der seine komplizierte Hormonsynthese teilweise einstellt. Dies kann vor allem am Beispiel der Gewichtsabnahme gut erklärt werden: Für eine Schwangerschaft und für 3 Monate Stillzeit benötigt der Körper ungefähr 140.000 zusätzliche Kalorien; bevor sich der Eierstock also in das »Wagnis« der Fortpflanzung einlässt, überprüft er den Organismus der Frau, ob diese Energien ausreichend vorhanden sind. Ist dem nicht der Fall, so beendet er kurzfristig seine Aktivität, weil es ihm als zu gefährlich erscheint, eine Schwangerschaft einzuleiten. Dies ist eine häufige Ursache, warum es bei ansonst gesunden Mädchen zum Ausbleiben der Blutungen kommt.

Organische Ursachen der Sterilität

Erkrankungen und Operationen können Hinweise auf Sterilitätsursachen geben; Entzündungen und operative Eingriffe im Bereich des kleinen Beckens lassen auf den negativen Tubenfaktor schließen. Organische Ursachen liegen in etwa 15-20% der Fälle vor. Sie sind durch eine Untersuchung auszuschließen. Hier ist zunächst der unbelastenden sonographischen Eileiterdarstellung mit Kontrastmittel der Vorzug zu geben.

Der Partner

Großen Untersuchungen zufolge ist in 23% der Sterilitäten ein sogenannter male factor beteiligt. Hier führt eine Beeinträchtigung der Spermaqualität, sei es die Menge oder die Beweglichkeit betreffend, zur Sterilität.

Auch die Reproduktionsfähigkeit des Mannes kann durch die Anamnese abgeschätzt werden. Bestand bereits eine Schwangerschaft aus einer anderen Verbindung, so kann – sieht man von einer in der Zwischenzeit stattgefundenen Erkrankung ab – die Zeugungsfähigkeit des Mannes als erwiesen angenommen werden. Ähnliches gilt für die Frau, wenn sie von einem anderen Partner bereits empfangen hatte. Dennoch empfiehlt sich eine Diagnostik.

30% ungeklärte Sterilitäten

Den schwierigsten Anteil der Sterilitätsursachen stellen die ungeklärten Fälle der Sterilität dar. Sie sind in bis zu 30% für die Kinderlosigkeit verantwortlich und stellen eine erhebliche Herausforderung dar, da organisch alles in Ordnung zu sein scheint.  Ein Teil der ungeklärten Sterilitätsfälle kann durch die Sperma-Injektion (Insemination) umgangen werden, wobei auch nicht immer die dahinter liegende Ursache des Sterilitätsgrundes behoben wird. Die zunehmenden Kenntnisse der Molekularbiologie lassen mit Recht hoffen, daß dieser relativ hohe Anteil von 28% ungeklärter Sterilitätsfälle in Zukunft reduziert werden kann.

Lebenssituation und Lebensstil 

Lebensumstände und Lebensstil spielen eine nicht zu unterschätzende Rolle. Alkoholkonsum muß nicht, kann aber sehr wohl mit einer Konzeption interferieren, da zahlreiche Enzymsysteme, vor allem die Sulfatase und die Aromatase durch den Alkohol fehlgesteuert werden und zu Hormonstörungen führen können, die wiederum als Ursache für eine Sterilität anzusehen sind. Ähnliches gilt für den Nikotinabusus, der nicht nur die genitale Durchblutung, sondern auch die Degraduierung der Steroide beschleunigt. Frauen mit Nikotin- und Alkoholabusus wird man raten, auf diese Genußgifte zu verzichten, wodurch zweifellos die Konzeptionsbereitschaft auch erhöht wird.

Faktor Stress

Ein nicht zu unterschätzender Risikofaktor, der ebenfalls Lebensstil-bedingt ist, stellt Stress dar. Vor allem die berufstätige Frau, die neben ihrem Job auch noch einen Haushalt zu versorgen hat und sich meist präferentiell um die Kinder kümmert, ist dadurch in der heutigen Zeit in einem derartigen Maße Belastungen ausgesetzt, daß dies auch zu einer Beeinträchtigung der Eierstockfunktionen bzw. der Konzeptionsbereitschaft führen kann. Mehrere Faktoren sind dafür bekannt, die einen diesbezüglichen Zusammenhang auch naturwissenschaftlich erklären: so wirkt der corticotropin releasing factor (CRF), ein im Stress freigesetzter Steuerungstransmitter des Hypothalamus, nicht nur auf das Immunsystem, sondern auch auf zahlreiche andere hormonelle Funktionen, was zu endokrinen Veränderungen führen kann. Auch das β-Endorphin, ein Protein, welches aus dem Proopiomelanocortin abgespaltet wird, besitzt einen ausgesprochen antigonadotropen Effekt und kann nicht nur als Erklärung für die unter Marihuana auftretende Amenorrhoe angesehen werden, sondern auch für Zyklusstörungen verantwortlich sein, die durch endogenes Morphium, nämlich durch vermehrt gebildetes β-Endorphin ausgelöst werden.

Faktor biologisches Alter

Das Alter spielt eine nicht zu unterschätzende Rolle in der Realisierung des Kinderwunsches. Jenseits des 30. Lebensjahres fällt die Schwangerschaftsrate zunächst langsam, dann aber deutlich stärker ab. Dadurch das sich Frauen heute oft neben einer fundierten Ausbildung auch die berufliche Etablierung wünschen, beginnt für viele das die Familienplanung erst nach dem 30. Lebensjahr, im letzten Drittel der „reproduktiven Phase“ also. Auch aus diesen Gründen, den oft erheblichen biosozialen Spannungen (berufliche Erfüllung, soziale Sicherheit vs. Kinderwunsch) verbleiben bist zu 60% oft gut ausgebildeter Frauen heute kinderlos. 

Die Eizelle ist das Maß  

Wie wir heute wissen ist der altersbedingte Abfall der Schwangerschaftsraten aber nicht per se Folge des mütterlichen Organismus, sondern rührt aus dem rein biologischen Alterungsvorgang der Eizelle selbst. Wie wir von Fällen der Eizellspende wissen, können auch Frauen nach den Wechseljahren eine Schwangerschaft austragen. Ein starkes Argument also, daß es nicht die Frau selbst, sondern die Eizelle ist, die mit zunehmenden Jahren zu einer Abnahme der Fruchtbarkeit führt.

Kinderwunschbehandlung über 40?

Natürlich besteht jederzeit, bei noch regelmäßigem Zyklus, die Möglichkeit einer Gravidität. Bei normal ovulierenden Frauen besteht auch jenseits des 40. Lebensjahres die wenn auch geringe Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft.

Es muss aber auf die geringe Wahrscheinlichkeit einer Konzeption über 40 hinwiesen werden. Aufwändige reproduktive Techniken (IVF/ICSI) stellen eine oft unnötige Belastung dar, die dann nicht in Anspruch genommen werden sollen, wenn von Haus aus die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft als äußerst gering eingestuft wird.

Allerdings ist man als Arzt gut beraten, bei der Besprechung dieser Aspekt behutsam vorzugehen, Die hohe Bedeutung, die die Reproduktion im weiblichen Organismus einnimmt, kann man an Patientinnen beobachten, deren oft größter Lebenswunsch eben eine Gravidität ist. Selbst wenn der Arzt von der medizinischen Sinnhaftigkeit einer Sterilitätsbehandlung nicht hinreichend überzeugt ist, darf man angesichts des manchmal existentiellen Stellenwertes nur mit größter Behutsamkeit und Sensibilität Empfehlung herangehen.

Untergewicht

Bei oligomenorrhöischen untergewichtigen Frauen wird man daher auf eine Ovulationsinduktion verzichten und eine Korrektur des Körpergewichtes anstreben. Ein zu schlanker weiblicher Körper (<BMI 18) kann ebenfalls mitunter Grund für Schwierigkeiten sein, schwanger zu werden.

Aber auch übermäßiger Sport kann mit Hormonsstörungen verbunden sein, man spricht dann von der Anorexia athletica.

Übergewicht

Auch so einfache Parameter, wie Körpergewicht und Gewichtsveränderungen haben auf die Sterilitätstherapie großen Einfluß. Das subkutane Fettgewebe verfügt über eine Aromataseaktivität und kann damit den peripheren Östradiolspiegel entscheidend mitbeeinflussen. Eine zu rasche Abnahme des Körpergewichtes interferiert mit der extraovariellen Hormonsynthese und führt oft zur Anovulation und zur Amenorrhoe!

Aber auch eine Gewichtszunahme ist oft Ursache für Zyklusstörungen und für eine Hyperandrogenämie, die letzten Endes nicht nur zum PCO-Syndrom, sondern auch zur Sterilität führt. Die Interferenzen der Adipositas mit der Konzeption sind vielfältig: Durch die bei adipösen Frauen nicht selten anzutreffende Insulinresistenz steigt das zirkulierende Insulin und die IGF und führen zu vielfältigen metabolischen Veränderungen, welche Ursache für die Kinderlosigkeit sein können. So regt das Insulin die DHEA-Produktion der Nebenniere an, was einerseits zur Hyperandrogenämie, zum Hirsutismus – der bei adipösen Patientinnen oft diagnostizierbar ist – aber auch zur Anovulation und zur Sterilität führen kann. Auf der anderen Seite wird durch eine Veränderung des DHEA auch die Präkursorsituation der Steroidhormone gestört, da das DHEA Vorläufer der ihm nachgeschalteten Steroide ist.

Hungerhormon Leptin

Ein weiterer, in der letzten Zeit erst klar erkannter Konnex zwischen Übergewichtigkeit und Kinderlosigkeit besteht in der Veränderung des in den Fettzellen gebildeten Hormons Leptin, eines 55 Aminosäuren umfassenden Peptids, das auf den Hypothalamus zurückwirkt und dort das Neuropeptid Y senkt, welches normalerweise den Appetit senkt. Damit bildet sich zwischen Fettzellen und Appetit ein biologischer Kreislauf, der durch Rezeptorveränderungen für das Leptin an der Hypophyse gestört sein kann.

Trotz der vermehrten Leptinfreisetzung aus den Fettzellen kommt es zu keiner Reduktion des Hunger. Bei einer höheren Anzahl von Adipozyten steigt auch die Leptinproduktion, die nicht nur das Neuropeptid Y senkt, s

Leptin bewirkt darüber hinaus auch eine vermehrte Freisetzung von LH-RH, was wiederum auf das Luteinisierende Hormon (LH) stimulierend wirkt und eine verstärkte Androgensynthese in der Thekazelle bewirkt. Dies ist ein weiterer Mechanismus, der die durch Übergewicht bedingte Hyperandrogenämie erklärt.

So sensibel dies Thema im Einzellfall sein mag, die Korrektur des Körpergewichtes ist ein wichtiger Faktor bei der Beratung von Sterilitätspatientinnen.

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